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Hallo,
ich bin gerade an einem Ursachenkatalog.
Ich habe die Ursachen unterteilt in
Mensch, Maschine, Umwelt, interner Ablauf, Verwaltung und Material.
Nun habe ich bei Mensch die meisten Ursachen.
„Das will ich so nicht…“
Habt Ihr eine bessere Unterteilung?Zum anderen bin ich am überlegen, wie ich meine Ursachen beschreibe, z.B.
„Falscher Q-Stand“ oder „Q-Stand falsch“
danke im Voraus für Eure Ideen
AlexbikerHallo Alexbiker,
hm. Gegenfrage: Warum sind die Menschen die Hauptursache für Reklamationen?
Wenn jemand z. B. zu ungenau prüft bevor die Ware rausgeht, dann kann die erste Ursache „zu ungenaue Prüfung“ sein. Wenn Du dann aber nach dem Warum fragst, kriegst Du die Hintergründe. Z. B. könnte es sein, dass der Mitarbeiter zu wenig Zeit hat (Methodenfehler) oder die Befürchtung hat, dass ihm die Schuld an den Fehlern gegeben wird (könnte Umwelt oder interner Ablauf sein), usw.
Und dann fragst Du nochmal Warum und nochmal und irgendwann kommst Du dann auf die Ursache hinter der Ursache hinter der Ursache (5-Why-Methode, wird z. B. bei Six Sigma verwendet).
Böse Zungen behaupten, dass man nur fünf Mal Warum fragen müsste, um beim Management zu landen ;-)
Machst Du den Katalog alleine? Hilfreich ist es bestimmt auch, die Mitarbeiter zu fragen wo und warum das Reklamationswesen bei Euch nicht fluppt.
Viele Grüße
Barbara
Hallo Barbara,
ich geb mal ein paar Beispiele:
Kanten nicht entgratet,
Nietung falsch,
Arbeitsgang falsch ausgeführt
Verschmutzung
Warenanhänger nicht befestigt….Diese werden nicht ausschliesslich dem Menschen zugeschrieben, aber u.a. auch.
erstmal richtig, aber warum macht der Mensch das nicht ? Welche Ursache gibt es hierfür ? Das ist der eigendliche Grund – es kann durchaus dann immer noch der Mensch sein (desinteresse, menschliches Versagen) es wird aber auch viele andere Gründe im Umfeld geben (Zeit, schlechte Organisation, Prüfplanung, Dokumentation, Prozess…)
ralf
Hallo
ich erstelle im Moment genau dieselben Kataloge in unserem CAQ-System.
Ich definiere jedoch die Ursache „Mensch“ in verschiedenen „Stufen“ , etwa so
z.B:
Mass ausserhalb der Spezifikation
Fehler : Maschine nicht nach AA eingerichtet
Fehlerfolge:Produkt unbrauchbar
Ursache:Mensch , keine oder mangelnde Ausbildung
Massnahme: prozessbezogene Mitarbeiterschulung
So definiere ich eine mögliche Ursache Mensch.
Das heisst, dass nicht der Mensch die volle Verantwortung für sein verschulden hat, sondern auch die Firma welche sich um die Ausbildung seiner Mitarbeiter kümmern sollte.Gruss
Carlos
Hallo Alexbiker,
Ishikawa bringt nur was, wenn man die Ursachen mit 5 x Warum hinterfragt, so wie es Babara beschrieben hat.
Um das Ishikawa zu erstellen, hole die MA in das Team, welche in den Bereichen der 5M´s (Mensch, Maschine, Methode, Messmittel, Millieu) was zu tun haben.
Persönlich verwende ich 2 weitere M´s: Management und Money !Dieses Team bearbeitet das Ishikawa so detailiert es nur irgendwie geht.
(Nur bei Ishikawa positiv: je mehr Gräten das Skelett dann hat, desto besser !)Im Anschluss daran darf jedes Team-Mitglied 5, 3, 1 Punkt/e für die Gräten (Ursachen) vergeben, die seiner Meinung die 3 wichtigsten Ursachen darstellen.
(Hierbei bemerkst Du mit Sicherheit, dass die Betrachtungsweisen der versch. Bereiche sehr unterschiedliche Bewertungen hervorrufen ! —- Schuldzuweisungen sind zu vermeiden, immer objektiv bleiben !)
Zähle dann die vergebene Punktzahlen je Gräte zusammen und Du bekommst eine Gewichtung, aus der die „3 TOP High Lights“ von Ursachen sich kristalisieren.
Diese 3 Top-Ursachen sind dann mit entsprechenden Verbesserungsmaßnahmen zu belegen, deren Umsetzung und Wirsamkeit sich dann in der Reduzierung von Fehlern zeigen.
Dann gehts an die nächsten Ursachen, bis das unendliche Ziel „0-Fehler“ erreicht ist.Zum Thema „Menschliche Fehler“:
Da wo Menschen arbeiten, da „menschelt“ es immer. So der allgemeine Spruch und Ausrede.Nur, und das ist in den Q-Büchern bestätigt, sind die MA nur zu 10 % an der Fehlerursache beteiligt.
90% der Ursachen stammen aus den Bereichen
– schlampige Vertragsprüfung (Machbarkeit!)
– fehlende KD-Lasten- und interne Pflichtenhefte
– gestörte Kommunikation zw. KD und Lieferanten
– fehlende, frühzeitige Einbindung des Kunden zu Beginn des Projektstarts
– chaotisches Projektmanagement
– keine optimale und abgesicherte Konstruktion des Teiles
– mangelnde Qualitätsvorausplanung
– unzureichende Prozessplanung
– schlechte Werkzeugkonstruktion, welche z.B. Einlegefehler zulassen (Poka Yoke)
– falsche Maschinenauswahl (=unfähig)
– instabile Prozesse (=unfähig)
– fehlende vorbeugende Wartung und Instandhaltung
– und und und….Alles Punkte, wo der arme Werker nichts dazu kann!
Doch die Probleme werden immer wieder auf das letzte Glied der Kette, den Werker abgewälzt, welcher dann die A…karte bekommt!
Und zu guter letzt:
Ich akzeptiere bei einer Reklamation an den Lieferanten nur einmal die Maßnahme „Schulung der MA“.
Ich gehe doch davon aus, dass ein MA vom Vorgesetzten unterwiesen ist, was bei dem Prozess Sache ist, bevor er das erstemal loslegt.
OK, dann gibt es halt einmal eine Nach-Schulung, dann wars das auch wohl!
Für die Einhaltung der Disziplin und Motivation der MA ist dann schon der VA oder Meister des MA zuständig und auch verantwortlich, dafür bekommen diese „Höhergestellten“ auch ihr Gehalt ;-)Sehr schlauer Spruch zum Freitag:
Qualität
Der Sinn von Qualität ist es, kein Geld zu verlieren.
Bereits verdientes Geld nicht wieder zurück- oder ausgeben zu müssen für etwas, was Sie längst verkauft haben.Qualität heißt: Sie dürfen das Geld behalten, das Sie bereits verdient haben
Gute Zeit!
Qualyman – Qualitäter aus Überzeugung !
Hallo qualyman,
ich finde nicht, dass ein Ishikawa umso mehr bringt, je mehr Gräten es hat. Die Entscheidung, zu welchem Bereich ein Problem gehört wird umso schwieriger, je mehr Möglichkeiten Du vorgibst. Wenn die Ursachen klar zuzuordnen sind, dann helfen viele Gräten, aber schon bei der Unterscheidung zwischen Management und Money wird es wirklich schwierig.
Ein Beispiel: Wenn eine Anlage nicht erneuert wurde, weil das Management sagt, dass kein Geld dafür da ist, dann kann das entweder heißen, dass das Management die Dringlichkeit nicht so hoch bewertet wie die Mitarbeiter oder dass tatsächlich kein Geld da ist. Nur: Wer will das fundiert entscheiden können?
Die Unterscheidung wäre hilfreich, ist aber oft leider nicht wirklich möglich. Und ein jeder-schiebt-dem-anderen-die-Schuld-zu -Ishikawa ist echt anstrengend…
Die Idee mit der Bewertung find ich gut. Funktioniert das Deiner Erfahrung nach auch noch bei sehr vielen Ursachen? Oder ist dann eine FMEA besser geeignet, zumal sie auch noch weiteren Input liefert?
Viele Grüße
Barbara
Hallo Barbara,
unsere Unternehmen ist in den Anfängen von Six-Sigma und wir geben uns die größte Mühe, mittels einenes detailierten Ishikawas alle Eventualitäten zu erfassen (viele, viele Gräten!). Die priorisierten „High Lights“ aus dem Ishikawa sind dann auch die priorisierten Inputs für die FMEA´s.
Mittels eines Risikofilters werden dann die anderen Punkte des Ishikawas bewertet und diese gehen dann wiederrum in die FMEA ein.Persönlich sehe ich das Ishikawa und die FMEA als unzertrennliche Tools, die nur gemeinsam etwas bringen.
Spruch des Tages:
Eine Chance zu sehen ist keine Kunst. Die Kunst ist es, eine Chance als erster zu sehen.
(Benjamin Franklin)Gute Zeit!
Qualyman – Qualitäter aus Überzeugung !
Hallo Alex,
erst einmal was zur Entlastung und Gewissensberuhigung:
Es versagt immer das System, niemals der Mensch.Trotzdem ist versagen eben menschlich und es gibt da wirklich interessante Publikationen,
deren Autoren sich sehr intensiv mit dem doch recht sensiblen Thema „DerMensch als schwächstes Glied“ auseinandergesetzt habenGerade wer ein treuer Fan von KaiZen ist darf sich auch ruhig einmal der Religion Shingos befassen, die er als Prinzipien des Poka Yokes schriftlich zu Papier gebracht hat
Es ist schon interessant mit welch einfachen
Methoden man „unbeabsichtigte Fehlhandlungen
des Menschen“ effizient eindämmen, oder gar ausschließen kann.
Manchmal ist es wie bei Murphy, hätte man selbst draufkommen können, oder: Ich habe es nur gesagt, er aber beschriebenAber nach Ishikawa gibt es eben mind. 5M die einer Wandlung natürlicher in absolut beherrschte Prozesse nicht aufgeben sich entgegenzustellen
In dem Zusammenhang möchte ich auch schnell eine Solidaritätsbekundung an alle Blackbelts und CPK>= 1.67-Jäger sowie allen Stichprobenergebnis n=µ Romantikern loswerden
Ich bin mit euch, niemals aufgeben, mal ist man Hydrant, mal Hund.
1 Lichtjahr klingt ja zunächst auch nach Spaziergang
Ursachenforschung kann generell ja ein
interessantes,abendausfüllendes Thema seinUnangenehm nur wenn man sich im nachhinein mit ihr auseinander setzen muß
Ereignet sich nach Erfahrung zufällig oft in Unternehmen, deren Geschäftsführung FMEA-Team als Synonym für sinnlose Ressourcen-verschwendung definiert.
Kostenvermeidung ja, aber bitte Kostenfrei
Ich möchte Qualyman beiflichten, bei der Wahl der Miss Q-Tool steht auch bei mir die
FMEA bereits könkurrenzfrei fest, wobei sie ja mehr Planungstool und Grundsteinlegung istwobei QFD Daten auch nicht zu verachten sind, auch in Richtung FMEA Optimierung
da sie ja als erstes ermittelt werdenDie FMEA Erstellung funktioniert meiner Meinung nach allerdings immer noch am besten mit einem ungezwungenen Brainstorming zur Stoffsammlung.
Hier kann jeder mal reinbrüllen, nur keine Hemmungen, auch wenns nur halbschlau klingt, macht ja nichts, ist eh noch ungezwungen und unstrukturiert, da ist erst einmal quantitativ eineertragreiche Ernte angesagtFür die spätere qual. Strukturierung darf man dann ruhig noch mal vertraute, wenn auch antiquare Metaplan-Technik einsetzten.
Hin und wieder muß son Oldie ja auch mal bewegt werdenUrsachenfindungswerkzeug Nr1 ist natürlich Ishikawa, hier kann dann endlich den 5M`s auch Namen geben.
Unter all den zugeteilten Einflußgrößen aber dannn die Kerneinflußgröße zu ermitteln, die am wahrscheinlichsten den bekannten Fehler versacht hatt ist auch nicht immer ein leichtes Unterfangen.Anders hier:
5-Why Analysis, die sich dank Toyota eines immer größer werdenen Freundeskreises erfreut.
Ausgangspunkt hier ist das Geschehnis, die Kernursache ist dann adressierbar, wenn diese nicht durch ein weiteres warum kausal zerlegt werden kann
Paralell wird mitselbiger Methode das Versagen der Kontrollprozeße oder fehlende Unterlagen hinterfragt.
Funktionert am beste mit kindlicher Fragemethodik.: Auch wenn nervt, die Ausbeute bei enormGenerell sollte man bei Ursachenforschung „menschliches Versagen“ als Root Cause und „nochmaliges Unterweisen“ als Maßnahme vermeiden.
Erfreulicher wäre:
System ließ zwangsläufige Fehlererkennung durch Operator nicht zuMaßnahme:
CP und Prüfspec erweitert, Arbeitsplatz mit zusätzlichen vergl. Muster ausgestattet,…Für mich versagt eben immer noch das System
Hallo Venadis,
ich stimme Dir in fast allen Punkten zu. Einen hab ich aber noch ;-)
Brainstorming funktioniert so wie Du es beschrieben hast nicht. Dafür gibt es im wesentlichen zwei Gründe:
1. Wenn ein Mensch kreativ sein soll und sich gleichzeitig an Kommunikationsregeln halten soll (nacheinander sprechen, ausreden lassen), dann gibt es einen Konflikt. Entweder kann ich meinen Ideen freien Lauf lassen oder ich beschränke mich auf meine Redezeit. Mit wachsender Teamgröße wird das immer schwieriger.
2. Menschen haben unterschiedliche Kreativ-Geschwindigkeiten. Währen der eine noch das Problem für sich durchdenkt, sprudelt der andere schon los und kann dadurch den Denkprozess der anderen ggf. stören.
3. Wenn die ersten Ideen gesammelt sind, werden dadurch Assoziationen in der Richtung der bereits gesammelten Ideen deutlich wahrscheinlicher als völlig andere Ansätze. Hat sich das Team erstmal auf eine Richtung „eingeschossen“, dann ist es für den Einzelnen sehr schwer, andere Wege zu durchdenken und zu formulieren.
4. Die angstfreie Situation, in der Mitarbeiter auch wirklich frei reden können, ist zwar gewollt, aber sehr sehr selten wirklich da. Keiner möchte wie ein Idiot dastehen. Andere möchten ihrem Vorgesetzten nicht vorgreifen oder sie wissen, dass die anderen Team-Mitglieder ihre Idee schon einmal verworfen haben, etc.Wenn Brainstorming, dann bitte zuerst jede/r für sich sammeln und nachher an die Wand pinnen (Haftnotizen sind da wirklich gut, weil sie auch zum anschließenden strukturieren gut an eine andere Stelle geklebt werden können).
Die meisten Ideen (und damit auch die Chance auf die besten) liefert die so genannte Delphi-Methode, bei der jede/r für sich sammelt und bei der Präsentation nicht mehr erkennbar ist, wer die Idee hatte (z. B. durch Ideensammlung per PC / Mail). Dadurch wird eine angstfreie Situation geschaffen und alle können in ihrem Denktempo Ideen einbringen.
Viele Grüße
Barbara
geändert von – Barbara on 09/12/2004 10:06:55
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